Desafios
A sociedade portuguesa tem mudado rapidamente, criando desafios para o setor da saúde, de que se destacam:
- O envelhecimento da população, com o aumento de doenças crónicas e uma maior procura de cuidados. Em Portugal, o número de anos que uma pessoa de 65 anos pode esperar viver em condições de vida saudável é inferior à média da UE;
- os anos da intervenção da Troika e da pandemia pioraram o acesso a cuidados de saúde públicos, não tendo sido ainda satisfeitas as necessidades de saúde que se acumularam;
- persistem disparidades no acesso e na utilização de cuidados de saúde, especialmente entre os mais vulneráveis;
- as novas tecnologias de diagnóstico e tratamento, que aumentam ou criam procura, criam também novas pressões sobre os serviços de saúde;
- a indução da procura de cuidados de saúde, vistos pelo setor privado como um produto de consumo;
- a erosão de recursos humanos do SNS, como consequência da evolução da demografia dos profissionais de saúde, da crescente insatisfação com as condições de trabalho e de remuneração e da captação dos profissionais por empresas privadas de saúde;
- a suborçamentação crónica do SNS, com níveis elevados de dívida, que persistem apesar dos acréscimos orçamentais significativos dos últimos anos;
- a perceção pública, e a sua indução, da degradação do SNS e da sua incapacidade de responder às necessidades de saúde, o que incentiva a procura de seguros de saúde e a atração pelas propostas de privatização do SNS;
- a substituição do conceito de Serviço Nacional de Saúde pelo conceito de Sistema de Saúde, como “sendo tudo o mesmo e tendo tudo a mesma finalidade”;
A melhoria do acesso dos utentes ao SNS requer mais recursos humanos e técnicos, melhor organização dos cuidados e informação rigorosa e atualizada que permita a monitorização e avaliação contínua para a alocação de recursos de forma mais justa e clara.
É determinante planear as necessidades de profissionais de saúde do sistema e implementar políticas de atração de trabalhadores. 0 SNS tem um défice de profissionais de saúde a rondar os 30 mil trabalhadores. 0 número de profissionais aumentou na última década, mas este aumento é inferior se medido em “Equivalentes a Tempo Completo”, dada a tendência crescente para contratos com horários inferiores ao período normal de trabalho, e não se fez de forma homogénea entre grupos profissionais, setores de prestação e regiões do território. 0 número de profissionais com menos de 35 anos tem diminuído e o de profissionais com 65 anos ou mais tem aumentado, o que se traduz num envelhecimento preocupante para a sustentabilidade do SNS a médio prazo. A composição da força de trabalho apresenta um rácio enfermeiro/médico significativamente inferior à média dos países da OCDE, sugerindo uma dependência excessiva do trabalho médico e uma subutilização das competências dos enfermeiros.
É importante aumentar o financiamento público da saúde, substancialmente inferior ao da média da União Europeia, usando os recursos adicionais exclusivamente para reforçar a capacidade do SNS e visando reduzir as disparidades no acesso. Paralelamente, é fundamental reduzir os montantes pagos pelas famílias com saúde, valor que tem aumentado e que representa atualmente cerca de 30% do gasto total de saúde, substancialmente superior ao da média da União Europeia.
Há que clarificar a relação com os setores privado e social. Um serviço público de saúde baseado em princípios de solidariedade social é o modelo mais eficiente para assegurar cuidados de saúde universais, acessíveis e sem restrições. 0 direito a cuidados integrados de saúde – da promoção da saúde e prevenção da doença, ao diagnóstico, tratamento e reabilitação médica e social – é mais facilmente concretizado por um sistema abrangente, que tome a seu cargo, sem descontinuidades, as múltiplas necessidades de saúde de cada um e de todos os cidadãos. O caráter público deste serviço garante que as decisões tomadas no âmbito da sua atividade são orientadas exclusivamente pelas e para as necessidades das pessoas e não a reboque de interesses comerciais e financeiros ou da maximização do lucro.
Um tal sistema exige planeamento, organização e articulação, e não se concretiza no acesso individual a um conjunto de bens de consumo que o mercado cria e impõe, desconexos, distantes das necessidades e dependentes da capacidade económica de cada cidadão. É fundamental reforçar o carácter sistémico do SNS, como uma rede de serviços que presta cuidados de saúde abrangentes e integrados, de longo prazo, assentes na comunidade, com especial ênfase na gestão de doenças crónicas, disponibilizando cuidados domiciliários e de proximidade e assegurando melhor acessibilidade, adequação e mais equidade.
As opções de governação seguidas até aqui
A realidade vivida no SNS é de grande erosão de recursos humanos, consequência da evolução da demografia das profissões na saúde, da contratação pelos privados e da emigração. No SNS, os níveis de remuneração são baixos, há recurso excessivo a horas extraordinárias, falta de progressão na carreira e nos rendimentos e um sentimento de perda de autonomia por parte dos profissionais. Especialidades críticas, como urgências de obstetrícia e imagiologia, quase desapareceram de alguns hospitais públicos; as equipas de saúde estão mais fragmentadas e sobrecarregadas; profissionais mais envelhecidos tratam de utentes mais idosos e doentes, com insuficiência de respostas de cuidados continuados ou sociais.
Paulatinamente, assiste-se a um esvaziamento das instituições que tradicionalmente constituíram os alicerces de uma política sustentável e responsável na utilização dos medicamentos no SNS e, as que foram sendo criadas, foram esvaziadas de qualquer responsabilidade nesse domínio. 0 desenvolvimento das tecnologias de saúde – medicamentos, dispositivos médicos e dispositivos médicos in vitro – tem trazido resultados relevantes, mas também um aumento significativo dos custos, com potencial impacto na sustentabilidade do SNS. A despesa com tecnologias de saúde aumentou 71,7% entre 2008 e 2022. Para além da racionalidade farmacológica e terapêutica, há que ter em conta a racionalidade económica.
Nos últimos cerca de quarenta anos, a tendência no SNS tem sido de recurso crescente aos serviços privados para realizar e comprar serviços de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT). Numa década, os encargos do SNS com os MCDT convencionados aumentaram 103%, situando-se em 2022 em cerca de 1,1 mil milhões de euros.
As famílias financiam um terço da despesa, o que é fator de empobrecimento, de regressividade do sistema e barreira ao acesso. Portugal gastou 10,6% do seu rendimento em saúde, em 2022. A despesa total em saúde por habitante é ainda 20% inferior à dos países mais ricos da OCDE. No nosso país, a componente pública do financiamento ainda é reduzida em termos comparativos, assegurando apenas cerca de 2/3 dos gastos totais em saúde em 2022.
Em geral, o setor público fica com os casos complexos, as doenças crónicas e a formação e qualificação do pessoal. O setor privado fica com situações mais simples e raramente fornece formação. Temos assistido à defesa da complementaridade e concorrência entre os sistemas público e privado como a melhor e inevitável opção, com um setor público que seria financiador e regulador, em vez de prestador de cuidados. 0 setor privado tem crescido e ganho um peso substancial na prestação de cuidados de saúde em Portugal, concorrendo com o SNS por recursos limitados – o financiamento público – e escassos – os profissionais de saúde. Esta convivência público-privado é difícil.
O setor privado tem pouco incentivo para limitar testes e investigações e amplos motivos para recomendar mais exames e cuidados, mesmo quando desnecessários, engendrando o consumo de cuidados desarticulados, sem continuidade. Ao contrário do que se passa no setor público, a informação nos setores privado e social sobre a quantidade e a qualidade dos cuidados de saúde prestados é muito escassa ou mesmo inexistente, o que é particularmente problemático quando o Estado contrata serviços destes setores.
A contratualização externa pelos serviços de saúde públicos e o conceito de mercado interno em saúde, enfatizando a ideia da competição entre fornecedores de serviços os e da escolha dos doentes como fatores de potencial melhoria dos cuidados de saúde, têm sido implementados e avaliados noutros países. A avaliação feita pela British Medicai Association da situação no Reino Unido reflete diversas preocupações: a competição por recursos humanos limitados; o financiamento e a sustentabilidade do NHS (National Health Service); a qualidade da formação médica; a regulação transparente e justa; a fragmentação dos serviços e a sua destabilização; e a possibilidade dos resultados clínicos serem piores nas instituições privadas, por menor acesso a cuidados de emergência ou aos recursos que estão disponíveis no NHS.
Propostas de política pública
Capacitar o SNS
Cumprir a Constituição da República, que determina a garantia de acesso de todos os residentes a todos os cuidados de saúde de que necessitem, segundo princípios de solidariedade social, independentemente da sua capacidade de pagamento.
Melhorar a organização e funcionamento do SNS
Dar continuidade à Lei de Bases da Saúde de 2019, à generalização dos Sistemas Locais de Saúde (SLS), ao alargamento das USF-B e à cobertura global da população por médicos de família.
Melhorar a coordenação entre os vários níveis de cuidados do SNS, através do reforço do trabalho em rede entre Cuidados de Saúde Primários, hospitalares e continuados e dotando-os de profissionais em níveis adequados.
Envolver os utentes e os profissionais de saúde no planeamento, implementação e avaliação das reformas do SNS.
Assegurar que as medidas de política planeadas são implementadas e avaliadas antes de as substituir por novas medidas.
Aumentar o financiamento do SNS, reduzir os pagamentos diretos pelas pessoas
Aumentar o financiamento público da saúde, usando os recursos adicionais para reforço da capacidade do SNS e não para aumentar a aquisição externa de serviços ao setor privado, impedindo a redução do SNS a uma central de compras.
Reduzir os pagamentos diretos pelas pessoas, atualmente cerca de 30% do gasto total de saúde, para valor próximo da média na União Europeia, que é de 14,5%.
Acabar com a suborçamentação, para permitir racionalidade e responsabilização da gestão do SNS.
Valorizar os Profissionais de Saúde
Aumentar os salários dos profissionais de saúde, adotando métodos de remuneração mistos de salário e compensação da unidade funcional em que se integram, em função da atividade
Retomar o regime de dedicação exclusiva, opcional e atribuído no interesse do serviço.
Reforçar as carreiras e estabelecer um sistema de qualificação e formação ao longo da vida profissional.
Planear e renovar infraestruturas e equipamentos
Planear os ativos do SNS, em particular o equipamento pesado (Carta de Equipamentos) e as instalações de Cuidados de Saúde Primários (CSP) e hospitalares.
Desenvolver os departamentos de gestão e logística do SNS, previstos no Estatuto da Direção Executiva do SNS, dotando-os com a necessária capacidade de programação, projeto e execução.
Prever os meios financeiros adequados à concretização dos investimentos necessários.
Melhorar a gestão das tecnologias de saúde
Reforçar os mecanismos de avaliação das tecnologias da saúde, para garantir que os preços refletem benefícios reais.
Promover a transparência nas decisões sobre medicamentos, dispositivos médicos e restantes tecnologias de saúde, nomeadamente pela adoção de uma política sobre conflitos de interesses que não se detenha na mera declaração dos mesmos.
Melhorar a gestão das tecnologias de informação de saúde
No âmbito da transição digitai, desenvolver e implementar o Registo de Saúde Eletrónico/ Processo Clínico Eletrónico, único e nacional, propriedade dos cidadãos e projetar e executar a remodelação das infraestruturas locais de comunicações do SNS.
Garantir o financiamento pelo PRR.
Maximizar a internalização de meios complementares de diagnóstico e terapêutica no SNS
Elaborar e executar um projeto de internalização dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), para apoiar a integração de cuidados, vantajosa para os utentes, para a organização do trabalho e para a racionalização da despesa.
Clarificar e melhorar a relação com os setores privado e social
Utilizar critérios de custo-efetividade e custo de oportunidade nos casos em que for necessário recorrer à participação, supletiva do SNS, por parte de setores privado e social.
Reforçar a capacidade negociai do SNS para a contratualização externa, com um corpo de profissionais qualificados e isentos e utilizando informação que limite habituais assimetrias, desfavoráveis ao setor público.
Fortalecer a regulação e monitorização das entidades privadas pelo setor público, nomeadamente em relação a normas de qualidade, dotações de pessoal e equipamentos, custos dos serviços e informação sobre os serviços prestados (diagnósticos, procedimentos, mortalidade, tempos de espera, indicadores de qualidade, entre outros).
Garantir a Saúde Pública
Modernizar o sistema de vigilância epidemiológica, nomeadamente no âmbito da digitalização do setor público, em cooperação estreita com o European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e a OMS.
Aumentar a capacidade da Direção-geral de Saúde, através do reforço das equipas e de maior autonomia, para garantir a sua independência e relevância no apoio à decisão.
Garantir um SNS ambientalmente sustentável
Preparar uma estratégia global para se reduzir a pegada ambiental na saúde. Preparar a infraestrutura de saúde para os eventos climáticos extremos.
Diminuir as emissões dos gases com efeito de estufa no setor da saúde, nomeadamente com adoção de programas de eficiência energética.
